De Veiligheidswekker is voor alle collega’s werkzaam binnen GMB. Met dit communicatiemiddel schudden wij alle collega’s wakker naar aanleiding van een heftig incident of ongeval. We wijzen op gevaren, risico’s, gevolgen, aandachtspunten en directe verbetermaatregelen die nodig zijn om een onveilige situatie weg te nemen.

Op woensdag 4 oktober heeft er op project 'Gemaal Brabant' van GMB Waterkwaliteit en Installaties een ongeval plaatsgevonden. Tijdens de input-/ output (IO) testprocedure van de nieuw geplaatste elektrisch bedienbare headerafsluiter is de headerafsluiter geopend. Achter deze afsluiter stond rioolwater afkomstig vanuit de tijdelijke pompinstallatie (TPI). Na het openen van de headerafsluiter is de aanvoer vanuit de Tijdelijke Pompinstallatie (TPI) doorgestroomd richting de windketel en vanuit een directe open verbinding de natte kelder in gespoten en via de zuigleidingen de droge kelder in gestroomd. 

Op het moment dat het water de natte kelder in wordt gespoten is een medewerker van GMB werkzaamheden aan het uitvoeren aan de bovenzijde van de steiger. De medewerker kan hierbij niet richting de opening van de put omdat de inkomende waterstraal zijn vluchtweg naar de ladder blokkeert. De medewerker kiest er derhalve voor zichtzelf voor zover mogelijk in veiligheid te brengen door op de ladder te klimmen die zich rechts van hem begeeft.

Bij het incident vult de natte kelder zich met rioolwater. Via de nog niet volledig afgemonteerde zuigleidingen loopt het water deels door naar de droge kelder. In totaal loopt het waterpeil gedurende de calamiteit op tot 72 cm hoogte. De aanwezige medewerker op de steiger van circa 3 meter hoog in de natte kelder komt in aanraking met het water wat in de natte kelder wordt gespoten. Er komen dampen en gassen vrij, H2S-meters die men op de man draagt direct boven de put van de natte kelder gaan daarbij af. Verschillende installatieonderdelen in droge kelder komen onder water te staan.

Bovenstaande foto 1: Indicatie (donkere plek op de muur) van de hoogte (72 centimeter) van de waterkolom die in 
de droge kelder heeft gestaan.

Bovenstaande foto 2: Aanwezige waterkolom in droge kelder na het incident.

Bovenstaande foto 3: Toegang natte kelder en aanwezige hijsdavit boven natte kelder. 

1. De medewerker in de natte kelder roept direct om hulp bij het vrijkomen van het rioolwater.
2. Werkvoorbereider GMB welke zich bij de dekopening bevond om de medewerker in de natte kelder te assisteren alarmeert technisch manager van het Waterschap die op dat moment ter plaatse was.
3. Hoofdschuif wordt per abuis gedeeltelijk geopend.
4. Werkvoorbereider GMB en technisch manager Waterschap alarmeert Brandweer die in directe nabijheid gestationeerd is (overzijde van de straat). 
5. De TPI wordt abrupt uitgeschakeld en de headerafsluiter wordt dicht gestuurd.
6. Brandweer voert reddingswerkzaamheden uit om de medewerker van GMB uit de natte kelder te krijgen.

Direct na punt 2 is de ambulance al gealarmeerd. 

De KAM afdeling is de dag na de melding naar de locatie van het ongeval gegaan om het ongeval te onderzoeken. Op basis van de verklaringen, de beoordeelde documenten en een beoordeling van de werkplek, kunnen de volgende conclusies worden getrokken die hebben geleid tot het ongewenst vrijkomen van het rioolwater in de natte kelder.

1. Medewerkers van GMB zijn onvoldoende opgeleid en geïnstrueerd over het juist toepassen van de LOTOTO-procedure / beleid zoals opgenomen in het MZS.  

 2. Het VGM-plan beschrijft uitgebreid het risico m.b.t. het werken met elektriciteit en bewegende delen (LOTOTO). De beheersmaatregelen, zoals beschreven in zowel het VGM-plan als het Veiligheidshandboek van GMB Civiel met betrekking tot LOTOTO zijn niet / onvoldoende toegepast. 
- Werkzaamheden zijn niet uitgevoerd conform het beleid LOTOTO uit het MZS. 
- Geen Area supervisor / Installatieverantwoordelijke / Werkverantwoordelijke aangewezen. 
- Onvoldoende toezicht op de effecten van wijzigende omstandigheden (flowmeter i.p.v. dummy). 
- Er is geen systeem van werkvergunningen toegepast met alle betrokkenen in het kader van LOTOTO.

3. Een gedegen reddingsplan ontbreekt. De risico`s van het werken in de natte kelder met alle aanwezige belemmerende factoren (stroomgoot, hoogteverschillen, krappe toegang, steigeropstelling), zijn onderschat met betrekking tot het eventueel moeten uitvoeren van reddingsacties. Dit wordt onder andere veroorzaakt door het feit dat men de natte kelder heeft bestempeld als een bijzondere ruimte terwijl het in werkelijkheid een besloten ruimte is.    

1. Toets kennis en kunde van het projectteam in het kader van LOTOTO en leidt mensen daar waar nodig op in het juist toepassen van de LOTOTO-procedure. 
2. Werk conform de algemene bepalingen zoals benoemd in het VGM-plan en het Veiligheidshandboek van GMB Civiel, onderdeel LOTOTO.  
3. Instrueer de medewerkers op deze punten en zie toe op de naleving van deze essentiële zaken. 
4. Stel een reddingsplan op afgestemd op de specifieke omstandigheden. 

Het melden van een incident of gevaarlijke situatie heeft altijd zin. Meld ze, zodat we maatregelen kunnen nemen om de omstandigheden te verbeteren. 

Vragen? KAM@GMB.EU